Tag archieven: vliegtuigbouw

Bedrijfskunde volgens prof.ir. Jan in ’t Veld ‘Bedrijven hebben geen geheugen’ (1994, nr. 17

1994 17 28-31 interv profir In ’t Veld, bedrijfskunde, speurwerkprijs

(Streamer)

TECHNISCHE KENNIS BINNEN TOPMANAGEMENT NEEMT AF + PLEIDOOI VOOR SAMENWERKING TUSSEN BEDRIJFSKUNDE, SOCIOLOGIE EN PSYCHOLOGIE

 

JaninutVeld kopieBovenkop)

Bedrijfskunde volgens prof.ir. Jan in ’t Veld

 

(Kop)

‘Bedrijven hebben geen geheugen’

 

(Intro)

‘De bedrijfskunde heeft zich nog nauwelijks in het produktontwerp verdiept. Het is onvoorstelbaar welke winst daar nog mee te behalen is’, zegt prof.ir. Jan in ’t Veld. Voorwaarde is echter dat de bedrijfskundige technisch goed is onderlegd.

– Erwin van den Brink –

 

(Credit auteur)

De auteur is redacteur van De Ingenieur.

 

 

Het klassieke beeld van de ingenieur die werkend aan zijn uitvinding het tempo van de vooruitgang bepaalt, is de laatste jaren verbleekt tot dat van een technische hobbyist die de efficiëntie in de weg staat. De notie dat niet de techniek zélf zorgt voor vooruitgang, maar de bedrijfsstrategen die er in slagen de techniek te commercialiseren, heeft in heel wat bedrijven technici op het tweede plan geplaatst.

Er zijn al bedrijven die zich daarom zó hebben gefixeerd op de markt dat ze technologie beschouwen als een grondstof die je het beste kunt inkopen. In zulke bedrijven stort het management zich bijvoorbeeld op het verlagen van de voortbrengingskosten en op betere kwaliteitsbewaking in de produktie zonder dat het zich realiseert dat kosten en kwaliteit van een produkt grotendeels al zijn bepaald door het technische ontwerp, dus in de onderzoek- en ontwikkelingsfase. ‘De leiding van te veel bedrijven is uitsluitend in handen van economen geraakt en het ontbreken van technische kennis binnen het topniveau begint zich nu te wreken’, zegt prof.ir. Jan in ’t Veld, spraakmaker in de technische bedrijfskunde en winnaar van de KIvI Speurwerkprijs 1993 (uitgereikt op 3 juni 1994). ‘Daarom heb ik er altijd naar gestreefd dat de TU’s technici afleveren die weten wat organiseren is, zodat zij hun bijdrage kunnen leveren aan het topmanagement.’

Omgekeerd geldt: wat zoekt een manager in een werkplaats als hij niet begrijpt wat er wordt gemaakt? ‘Malotaux en ikzelf waren en zijn nog steeds overtuigd dat je éérst de processen en technieken moet kennen en begrijpen alvorens ze te kunnen organiseren’, zegt In ’t Veld, verwijzend naar zijn Delftse collegahoogleraar met wie hij 25 jaar lang het bedrijfskundige onderwijs aan de TU Delft verzorgde. ‘Een student moet pas in een later stadium van zijn technische studie voor de afstudeerrichting bedrijfskunde kunnen kiezen.’

 

Interne produktieorganisatie

Deze opvatting van In ’t Veld staat in schril contrast met de ontwikkeling die in de jaren zeventig in de Verenigde Staten is begonnen. De bedrijfskundige opleidingen (tot Master of Business Administration, MBA) verloren mét de rol van de techniek ook die van de bedrijfsprocessen uit het oog. Zij gingen zich steeds meer richten op de besturing van het bedrijf in zijn omgeving: de markt. Strategisch management, marketing, winstcijfers en beurskoersen werden belangrijk. In ’t Veld: ‘Met het nastreven van een gunstige koersontwikkeling richt je je op de korte termijn, op het beheersen en drukken van de kosten, en niet op de interne produktieorganisatie.’

In de VS vindt momenteel evenwel een herwaardering plaats van de technologie vanuit het besef dat marktstrategie alleen goed valt te bedrijven door diegenen die de interne bedrijfsprocessen kennen, mede doordat ze ook de technologie in het bedrijf kennen. Maar in Nederland ijlt de voorbije Amerikaanse mode nog na in de grote populariteit van de bedrijfskundige opleidingen aan de universiteiten: veel strategisch management en marketing. De TU’s richten zich daarentegen meer op het interne functioneren van bedrijven en op de technologie.

De pure bedrijfseconomen missen het intellectuele gereedschap om een industriële organisatie te kunnen doorgronden, meent In ’t Veld: ‘Wil je bijvoorbeeld logistiek management op de goede manier toepassen, dan ga je al tijdens het ontwerpen van een produkt kijken hoe je door een goed ontwerp allerlei vertragingen in de produktie en distributie kunt vermijden. Dan heb je ineens een technicus nodig die vanuit die organisatorische behoefte gaat kijken naar dat pro­duktontwerp. We hebben het meer dan eens meegemaakt dat iemand die afstudeerde op een organisatieonderwerp eigenlijk afstudeerde op een produkt-herontwerp. Daar kom je met een MBA’er nooit aan toe. Iemand uit Rotterdam of van Nijenrode kan dat niet. Met het ontwerpen van een produkt heeft de bedrijfskunde zich tot voor kort amper beziggehouden. Het is onvoorstelbaar welke winsten voor de doorlooptijd en de kosten daarmee nog zijn te behalen. Een van de moeilijke opgaven voor de jaren negentig is verkorting van de tijd die nodig is vanaf het ontstaan van een idee tot het op de markt brengen van het produkt.’ Meer aandacht voor het interne functioneren van bedrijven dus.

‘Nu is men in de VS bezig de MBA’s in die richting om te vormen. Hier hebben we iets anders gedaan. Ik ben een mastersopleiding bij TSM Business School (een samenwerkingsverband van de universiteiten van Twente, Groningen, Eindhoven en Tilburg) begonnen die is opgezet als een soort complement op die MBA’s. We richten ons met een harde, analy­tische, aanpak op de interne bedrijfsvoering, op de produktieorganisatie. Dat heb ik Master of Business Management (MBM) genoemd in plaats van Master of Business Administration. Daar komen ook nog al wat mensen op af die niet uit de techniek komen, maar uit de gezondheidszorg, opleidingsinstituten, de financiële wereld, sociologen, psychologen, economen. Zij hebben in hun werk kennelijk behoefte gekregen om meer van die organisatie en van de bedrijfsprocessen te weten.’

 

Trends

In hoeverre is de systeemkunde die u gebruikt om organisaties en processen te structureren bruikbaar buiten de industrie? De schema’s uit uw boek Analyse van organisatieproblemen suggereren een mechanistische denkwereld waarin een organisatie een logische machine is.

In ’t Veld: ‘Mechanistisch vind ik het niet. Het is wél een bèta-aanpak. Analyse­ren, zaken goed op een rijtje zetten en niet maar vaag in de ruimte blijven hangen. Niet alleen kijken naar het technische proces, maar ook naar de consequenties voor de mensen, hun arbeidsmotivatie. Daarom denk ik dat we in de bedrijfskunde veel verder kunnen komen als we nu eens werkelijk gaan samenwerken met andere wetenschappelijke disciplines, met name de sociologie en de psychologie.’

Die samenwerking is helaas nog ver te zoeken. In ’t Veld:

‘Wat me opvalt is dat vooral veel korte artikelen worden gepubliceerd. De inhoud is doorgaans klein onderzoek op deelgebieden. Je leest zelden iets werkelijk nieuws. Oude kennis wordt steeds in een nieuw jasje gestoken. Oorspronkelijke kennis zélf wordt vaak onderschat. De beschikbare kennis wordt te weinig gecumuleerd en geïntegreerd.’

De meest bruikbare ideeën groeien uit tot een trend en zij krijgen dan een naam zoals Total Quality Management (TQM), logistiek, concurrent engineering, re-designing the business, lean production, om een paar recente te noemen.

‘Ze worden stuk voor stuk gepresenteerd als de steen der wijzen. Stuk voor stuk hebben ze interessante successen geboekt, maar ook duidelijke mislukkingen opgeleverd. Total Quality Management, waar het ministerie van Economische Zaken nog al mee wegloopt, neemt kwaliteitsverbetering als uitgangspunt en hoopt dan de kosten te kunnen beïnvloeden doordat minder produkten wordt afgekeurd. Of dat lukt is nog maar de vraag.’

Elk nieuw model of concept blijkt achteraf telkens meer aspecten buiten beschouwing te laten dan dat het in zijn beschrijving betrekt. TQM richt zich op kwaliteitsverbetering, concurrent engineering beoogt onder meer produkt en produktie op elkaar af te stemmen. Re-designing betekent dat het bedrijf zich ook afvraagt wat het wel en niet zelf moet doen (make it or buy it). Dat kan leiden tot ’terugtrekken op kernactiviteiten’, wat vaak een conjunctureel verschijnsel is, want als het goed gaat zoeken bedrijven weer diversificatie, onder het mom van risicospreiding.

 

Vervreemding

Lean production is vanuit de optiek van de bedrijfskundige tot nu toe een van de meest omvattende concepten, maar voor de werknemer komt het uiteindelijk neer op harder werken met minder mensen. Het bedient zich bijvoorbeeld van just in time, het ‘net op tijd’ (toe)leveren van (onder)delen. Daardoor zijn voorraad en de hoeveelheid onderhanden werk minimaal en dat spaart kosten. Het werkschema is echter zéér strak.

Over lean production als de door MIT (Massachusetts Institute of Technology) geanalyseerde Japanse methode in de autoproduktie zei u dat de cyclustijden, de tijd die een werknemer krijgt om een handeling te verrichten, zó kort worden dat het vervreemding in de hand werkt. Dat klinkt bijna als het marxistische axioma ‘vervreemding’, werk waaraan je geen zingeving of eergevoel meer kunt ontlenen, maar dat je ervaart als onderdrukking en uitbuiting.

In ’t Veld: ‘Het ís ook het oude verhaal. Mensen vervreem­den van hun werk, kunnen zich er niet meer mee vereenzelvigen, kunnen zich er niet meer in herkennen en er geen eigenwaarde aan ontlenen, dát bedoel ik er mee. Lean production veronachtzaamt heel sterk het sociaal-psycho­logische aspect van arbeid. Er is alleen gekeken naar de produktiviteit van het uitvoerende proces in enge zin. Invoering van lean production in een willekeurig bedrijf levert altijd een reeks nieuwe problemen op.’

Voor werknemers, zo waarschuwt In ’t Veld, wordt werken zo een afvalrace waarbij de afvallers in de WW terechtkomen en de overblijvers overspannen of anderszins arbeidsongeschikt worden. Het dilemma is dat de bedrijven óók in een afvalrace zitten: wie geen gebruik maakt van de laatste bedrijfskundige concepten dreigt te verliezen van de concurrentie.

 

Effectbejag

De nieuwe concepten lijken elkaar in een steeds hoger tempo op te volgen. Na de Tweede Wereldoorlog startte de bedrijfskunde in Europa met het concept van de Amerikaan Taylor: scientific management. Produktie werd geanalyseerd in een reeks zeer beperkte individuele handelingen. Arbeiders konden zeer snel worden opgeleid, waren vrijwel direct produktief. De VS bereikten daarmee hun ongekende oorlogsproduktie. ‘En in Europa hebben we er primair onze naoorlogse welvaart aan te danken’, zegt In ’t Veld, ‘maar op den duur red je het er niet mee. Want een optelsom van geoptimaliseerde ar­beidsplaatsen garandeert nog niet dat je het produkt op de goedkoopste manier maakt. Daarvoor gelden nog andere aspecten. Denk aan de voorraadkosten. Daarom zijn we in de jaren zestig naar de produktieprocessen gaan kijken. Toen bleek dat zéér efficiënt allerlei werk gebeurde waar niemand op zat te wachten. Het gaat er niet om of je het werk juist doet, het gaat er om of je het juiste werk doet. Dat denken in processen vind je terug in alle stromingen die tegenwoordig zo in de mode zijn.’

Die gemeenschappelijke noemer (die In ’t Veld heeft vervat in zijn concept van ‘systeemkunde’) lijkt welhaast de enige vooruitgang die de echte theorievorming heeft geboekt. De rest is welhaast effectbejag. Hoe komt het dat bedrijfskunde zo gericht is op effectbejag?

‘Als een bedrijfskundige eenmaal werkt, heeft hij weinig tijd. Het valt hem zwaar zijn vakkennis bij te houden. Een manager doet niets zolang hij niet klem zit. Hij neemt niet het risico een organisatie overhoop te halen als de uitkomst onzeker is. Een manager kijkt primair naar zijn eigen baan. Op het moment dat een oplossing komt bovendrijven, gaat hij heus niet verder zoeken naar alternatieven. Dus gaat hij naar een goeroe. Dan betaalt hij wel een hoop geld, maar hij heeft in één dag een nieuw idee dat lijkt te helpen. Maar omdat hij dat niet goed in een theoretische context kan plaatsen, ziet hij dingen over het hoofd en dan levert het niet de verwachte winst op.’

 

Oude wijn

Is het steeds maar lanceren van nieuwe trends nu juist geen symptoom van de ondernemingsgewijze produktie: een consultant plaatst zijn oplossing voor alle problemen in de markt. Een bedrijf dat zijn advies koopt en het met succes weet toe te passen, heeft weer even een voorsprong op zijn concurrenten.

Wat het bedrijf niet weet is dat de consultant vaak oude wijn in nieuwe zakken verkoopt, meent In ’t Veld: ‘Japanners hebben lean production oorspronkelijk uit Amerika gehaald.’ Er zijn meer voorbeelden. ‘Wat Boeing nu doet met design-build-teams, waarbij je niet alleen het vliegtuig zélf ontwerpt, maar ook het produktiepro­ces, het vliegtuigonderhoud en dergelijke (dus concurrent engineering), dat hebben we bij Fokker in 1957 gedaan door het team dat het prototype bouwde te betrekken bij het ontwerp van het serievliegtuig. Maar Fokker heeft nadien meer dan tien jaar lang geen nieuwe vliegtuigen ontwikkeld en dan verdwijnt zo’n idee gaandeweg. Bedrijven hebben geen geheugen.’

Daarbij komt dat de put pas wordt gedempt als er heel wat kalveren in zijn verdronken. Het door In ’t Veld zo vurig bepleite multidisciplinaire, theoretische raamwerk waarin alle bekende concepten en trends kunnen worden geduid, betekent dat de bedrijfskunde ‘geheugen’ krijgt. Het wiel hoeft niet telkens opnieuw te worden uitgevonden. De bedrijfskunde zou meer voorspellende waarde kunnen krijgen. Er is dan op een groter abstractieniveau een assor­timent aan oplossingen in opgeslagen die zich hebben bewezen in bepaalde herkenbare omstandigheden. Nu houdt bedrijfskunde zich nog te veel bezig met verklaren achteraf.

‘De rendementsverbetering van een organisatie uitrekenen zoals je het brandstofverbruik van een motor uitrekent, dat zal nooit lukken. Wat ik wil is, dat als ze ergens bijvoorbeeld TQM gaan invoeren, onder­zoekers uit verschillende basisdisciplines samen gaan kijken of TQM resultaat heeft op het gebied van kwali­teits­verbe­tering, kostenverlaging, doorlooptijdverkorting, arbeidsvreugde, kortom op alle aspecten van de organisatie.’

 

Literatuur

[1]In ’t Veld, J., Organisatiestructuur en arbeidsplaats; Stenfert Kroes/Educatieve Partners Nederland, Houten; ISBN 90-207-2313-8.

[2]In ’t Veld, J., Manager en informatie; Stenfert Kroes/Educatieve Partners Nederland, Houten; ISBN 90-207-2316-6.

[3]In ’t Veld, J., Analyse van organisatieproblemen; Stenfert Kroes/Educatieve Partners Nederland, Houten; ISBN 90-207-2281-6.

 

 

(BIJSCHRIFTEN)

 

(PORTRETFOTO + QUOTE)

‘De leiding van te veel bedrijven is uitsluitend in handen van economen geraakt en het ontbreken van technische kennis binnen het topniveau begint zich nu te wreken’, prof.ir. Jan in ’t Veld

(Foto: Benelux Press, Den Haag)

 

(BIJ DIA)

Samsung Electronics in Suwon, Japan; ‘Japanners hebben lean production oorspronkelijk uit Amerika gehaald’, aldus In ’t Veld.

(Foto: ABC Press, Amsterdam)

 

(BIJ FOTO)

‘Je moet eerst de processen en technieken kennen alvorens ze te kunnen organiseren.’

(Foto: Hoogovens, IJmuiden)

 

 

 

(KADER MET SCHEMA, ALS SCHEMA TE GEBRUIKEN IS; ANDERS VERVALT KADER MET SCHEMA)

De organisatiemodellen die In ’t Veld hanteert in zijn Analyse van organisatieproblemen zijn gebouwd volgens dezelfde methode als die ooit is toegepast bij het ontwikkelen van het hydraulische systeem van de Gloster Meteor-straaljager, door Fokker in de jaren vijftig in licentie gebouwd. De in- en uitgaande pijl is het te bewerken produkt. Codering wil zeggen dat het invoerprodukt geschikt moet worden gemaakt. Zo moet bijvoorbeeld Spaanstalige informatie die in een Nederlands bedrijf wordt toegepast eerst worden vertaald, of moeten grote klompen grondstof eerst worden fijngemalen. Na de hoedanigheid wordt in het filter de kwaliteit bekeken. De eerste meting leidt in geval van een afwijking van de norm tot een voorwaarts gekoppelde ingreep aan het begin van het eigenlijke bewerkingsproces. Vlak voordat het produkt het proces verlaat wordt het gefilterd en wordt onvolledig produkt gerepareerd. Vervolgens kan een tweede kwaliteitsmeting leiden tot terugkoppeling naar het bijsturingsstation.

Dit systeem beschrijft volgens In ’t Veld slechts één te beheersen aspect van een bewerkingsproces. Het maakt niet uit of dat proces betrekking heeft op de assemblage van koffiezetapparaten, het genezen van zieken of het produceren van diensten.

Ir. C. den Hartog, plaatsvervangend president-directeur KLM ‘Techniek niet meer dominant in luchtvaart’, 1994, nr 16, 11 oktober

DenHartogKLM_1994

 

 

DenHartogKLM_1994_16_11okt_DI

(Rubriek)

INTERVIEW

 

(Streamer)

MANAGEMENT SUCCESFACTOR IN LUCHTVAART + TECHNICI BLIJVEN NODIG, MAAR MINDER DAN VROEGER + KWALITEITSBEWAKING BIJ KLM

 

(Bovenkop)

Ir. C. den Hartog, plaatsvervangend president-directeur KLM

 

(Kop)

‘Techniek niet meer dominant in luchtvaart’

 

(Intro)

‘Het is niet nodig dat een luchtvaartmaatschappij alles wat met techniek heeft te maken zelf doet’, aldus ir. C. den Hartog, plaatsvervangend president-directeur van de KLM. ‘Maar zij moet zich er wel van kunnen vergewissen dat de kwaliteit van ingekochte diensten in technisch opzicht is gewaarborgd.’

– Erwin van den Brink –

 

(Credit auteur)

De auteur is redacteur van De Ingenieur.

 

 

Terwijl de KLM in het boekjaar 1992-1993 nog een recordverlies leed van 562 miljoen gulden, sloot zij het afgelopen boekjaar af met een winst van 103 miljoen gulden. Het bedrijfsresultaat verbeterde van een verlies van 252 miljoen gulden naar een winst van 86 miljoen gulden. Ten opzichte van de Europese concurrenten groeide het vervoer van de KLM meer dan twee keer zo hard: met 16 %. De arbeidsproduktiviteit nam de afgelopen drie jaar toe met 36 %, de kosten daalden met 16 % en de vliegtuigen werden 18 % beter benut.

Was dat nu te danken aan mensen of machines? De KLM, die dit jaar 75 jaar bestaat en de oudste onder oorspronkelijke naam vliegende luchtvaartmaatschappij ter Wereld is, heeft een van de jongste vloten ter Wereld. Maar een moderne uitrusting garandeert geen winstgevendheid. Dat bewijst een bedrijf zoals Air France dat miljarden francs verlies maakt. Hoewel luchtvaart van oudsher sterk werd geassocieerd met techniek, is management nu een belangrijker succesfactor, zegt ir. C. den Hartog, plaatsvervangend president-directeur van de KLM – van huis uit ‘Delfts’ vliegtuigbouwkundige en in de raad van bestuur verantwoordelijk voor onder meer personeel en organisatie en de technische dienst.

Den Hartog: ‘Zonder twijfel is de luchtvaart in de eerste tientallen jaren van haar bestaan sterk gedomineerd geweest door techniek, omdat techniek bepaalde wat mogelijk was. Nu is dat niet meer zo. Maar dat betekent niet dat we techniek tegenwoordig zonder meer als een gegeven beschouwen. Luchtvaart is niet gevaarlijk, maar net als scheepvaart weinig vergevingsgezind ten opzichte van technische nalatigheden.’

‘Het is niet echt nodig dat een luchtvaartmaatschappij alles wat met techniek heeft te maken zelf doet. Maar ik vind wél dat zij zich er van moet kunnen vergewissen dat de kwaliteit van ingekochte diensten in technisch opzicht is gewaarborgd. Je moet de kennis hebben om de goede vragen te stellen en om te weten waar je op moet letten.’

Den Hartog: ‘De grote maatschappijen zoals de KLM hebben in elk geval hoog in de organisatie mensen met een zware technisch-operationele achtergrond. Als een luchtvaartbedrijf een eenkoppige directie heeft, hoeft dat naar mijn smaak geen technicus te zijn. Hij moet alleen wel weten waar hij naar moet luisteren.’

 

Vliegtuigontwerp

Boeing is er bij het ontwerpen van de nieuwe 777 toe over gegaan technici van luchtvaartmaatschappijen op te nemen in het ontwerpteam. Dat kan doordat ingewikkelde ontwerpprocessen dank zij vergaande toepassing van computers steeds beter beheersbaar worden. Betekent dat een nieuwe impuls voor techniek binnen luchtvaartmaatschappijen?

Den Hartog: ‘Helemaal nieuw is dat niet. In het verleden hebben wij bijvoorbeeld bij McDonnell-Douglas wel degelijk invloed uitgeoefend op de sleutelparameters (afmeting, vliegbereik) maar zeker ook bij de feitelijke inrichting van nieuwe vliegtuigen. Kijk, er is natuurlijk een aantal elementen waarvan luchtvaartmaatschappijen veel meer weten dan de fabrikant – met alle respect. Of bij Boeing de invloed thans zo ontzettend veel groter is, betwijfel ik.’

Is het denkbaar dat luchtvaartmaartschappijen dank zij de toepassing van ontwerpcomputers weer zoals vroeger vliegtuigen volgens hun specifieke behoefte op maat kunnen laten bouwen?

Den Hartog: ‘De mogelijkheden om je tegenover de concurrentie te positioneren met hardware, vliegtuigmaterieel, zijn tegenwoordig nog maar heel erg beperkt aanwezig. Een fabrikant moet vanwege de enorme investering die een vliegtuigprogramma vergt, altijd uitgaan van serieomvang die veel groter is dan de behoefte van één enkele luchtvaartmaatschappij. Tweede reden is dat vliegtuigontwerpers tot uniformiteit zijn gedwongen om redenen van gestandaardiseerde afhandeling op de luchthavens en van restwaarde. Een sterk afwijkend ontwerp zou moeilijk te verkopen zijn op het moment dat de gebruiker het door een nieuw vliegtuig zou willen vervangen. Dat is denk ik dus geen begaanbare weg.’

‘We kunnen ons met het materieel alleen onderscheiden in de cabine-inrichting. Exclusieve vliegtuiginterieuren kosten relatief weinig en tasten de gebruiksmogelijkheden voor een volgende eigenaar niet aan, want je kunt er altijd een ander interieur in zetten. Een goed interieur is belangrijk bij het vasthouden van klanten.’

 

Minder ingenieurs

Klanten winnen gebeurt met behulp van marketinginstrumenten zoals prijsstelling, het optimaliseren van dienstverlening via computerreserveringssystemen en dergelijke.

‘Ja, maar ook als je over automatisering spreekt, geldt dat veertig jaar geleden de ontwikkeling daarvan net als van het vliegtuig veel meer technology driven was dan tegenwoordig. Nu is het vooral belangrijk hoe je met de software omgaat.’

‘Behalve over computersoftware gaat het ook om human software, dat wil zeggen alle menselijke vaardigheden op het gebied van de materiële en immateriële dienstverlening die nodig zijn om te allen tijde en in het hele wereldwijde netwerk consistent diensten te verlenen aan passagiers op een betrouwbare en punctuele manier.’

Zullen derhalve in de luchtvaart steeds minder ingenieurs en meer managers hun boterham verdienen?

‘Ik denk dat de luchtvaart wat dat betreft het einde van een ontwikkeling bereikt. Er zijn minder ingenieurs dan veertig jaar geleden – ik bedoel ingenieurs in de engere zin die puur met techniek bezig zijn.’

Systeemanalisten, informatici….

‘Dat beschouw ik als een heel andere categorie – op dat gebied is er nog een forse ontwikkeling. We zullen een flink aantal technici en technische bedrijfskundigen nodig blijven hebben juist om het basisprodukt verantwoord te kunnen blijven bieden. Maar ze zijn veel minder drijvend, bepalend voor de ontwikkeling dan vroeger.’

 

Kwaliteit

Bepalend voor het succes is het management. Op het gebied van operationeel management werpt het in 1990 in gang gezette project Concurrerend Kosten Niveau (CKN) nu zijn vruchten af, terwijl de KLM zich in de jaren zeventig vooral richtte op de verbetering van de kwaliteit met het project KLM Is Continue Kwaliteit (KICK). Sinds kort wordt gewerkt aan Total Quality Management volgens de methode van de European Foundation for Quality Management (EFQM).

Wisselen kosten- en kwaliteitbeheersing elkaar af met de neergaande en opgaande conjunctuur?

Den Hartog: ‘Nee, wij hebben bij CKN meteen gezegd: het kan niet zo zijn dat wij uiterst bot in de organisatie moeten gaan snijden. Wij moeten ons kostenniveau drastisch terugdringen, maar tegelijkertijd ook de kwaliteit verhogen. Want wij hebben geen grote thuismarkt zoals Lufthansa en Air France met een grote thuismarkt. Dus wij moeten vechten voor elke klant.’

Is de definitie van kwaliteit anders geworden? Vroeger moesten pasagiers met alle égards worden bejegend, tegenwoordig zijn vooral punctualiteit van de dienstregeling, gunstige verbindingen en dergelijke doorslaggevend.

‘Toen we met de KICK-actie begonnen, waren wij volledig gericht op de externe klant: onze passagiers en vrachtexpediteuren. Voldoen aan de verwachtingen van de klant is natuurlijk best een ordelijke definitie van kwaliteit. Maar iedere KLM’er kan individueel de klant zo goed mogelijk helpen, voor een aantal dingen is hij afhankelijk van andere KLM’ers. Daarom hebben we de definitie verbreed, zodat ook de kwaliteit van de onderlinge dienstverlening binnen de KLM er toe ging behoren. Kwaliteit is het voldoen aan de wensen van al je klanten, ook de interne klanten. Dan heb je namelijk ook de interne procesvoering erbij betrokken.’

Bovendien zijn de kosten moeilijk te beheersen als ieder voor zich kwaliteit gaat nastreven.

‘Daar liepen we inderdaad wel een beetje tegen aan, hoewel de duizenden ideeën die we toen kregen voor 90 % waren in te voeren zonder dat er kosten mee waren gemoeid. Voor de overige 10 % geldt dat je kwaliteit niet koste wat kost kunt leveren. Je moet tegen elkaar afzetten wat het kost om een bepaald kwaliteitsniveau te handhaven en wat het kost in termen van inkomstenderving als je afziet van die kwaliteit.’

‘Sinds twee jaar vinden we dat kwaliteitsbeheer nog méér behelst dan alleen die externe en interne klantenverwachting. Bij de EFQM-methodiek is het begrip kwaliteit veel breder dan de totale kwaliteit van de bedrijfsvoering. Het gaat niet alleen om customer satisfaction – de kwaliteit in engere zin – maar ook de maatschappelijke verantwoordelijkheid – impact on society – en ook de business results. Zo ben je in staat om met kwaliteitsmanagement de continuïteit van het bedrijf zeker te stellen. We hebben dat geleidelijk in de organisatie ingevoerd, niet aan de hand van een of andere goeroe maar echt bottom up.’

 

Samenwerking

‘Je moet als directie niet gaan blindvaren op de adviezen van een consultant. Je moet zelf de controle over het proces houden. Ja, je ziet nog al eens dat bedrijven achter dit soort ideeën aanrennen en dan de feitelijke verantwoordelijkheid voor de prioriteitstelling in het management neerleggen bij een managementgoeroe, bij iemand die dat niet kan dragen.’

De indruk bestaat dat de aandacht voor het operationele management, voor de interne bedrijfsvoering, verslapte in perioden dat de KLM in het nieuws was met kwesties van strategisch management, zoals de zeer succesvolle participatie in de Amerikaanse maatschappij Northwest en de afgeketste besprekingen met British Airways en later met Swissair, SAS en Austrian Airlines onder de codenaam ‘Alcazar’.

‘De constatering dat CKN heeft geleden onder Alcazar is kul. De KLM is juist tijdens de besprekingen doorgegaan met het nemen van maatregelen gericht op kostenverlaging en produktiviteitsverhoging. Juist in de periode dat Alcazar speelde zijn de grote projecten op het gebied van CKN in gang gezet. Wél is CKN pas vorig jaar zijn vruchten gaan afwerpen. Als die projecten zijn ingevoerd duurt het even voordat je resultaat begint te merken.’

‘We vinden nadrukkelijk dat je operationeel en strategisch management niet los van elkaar kunt zien. Je kunt niet in de top van de onderneming een aantal strategen hebben en dan daaronder een aantal managers die het moeten doen en die dan alleen maar met elkaar praten via een stafvergadering.’

‘De grootste kans op succes is een fundamentele rol in een global airline system. We hebben met Northwest een uitstekende samenwerking op de Noordatlantische routes, in de VS en in het Pacificgebied. De 30 % zeggenschap waarmee we in Alcazar zouden zijn gaan deelnemen, zou nu door de resultaatverbetering van de KLM ten opzichte van Swissair, SAS en Austrian wat minder voor de hand liggen.’

 

 

(QUOTE BIJ FOTO)

‘Luchtvaart is niet gevaarlijk, maar net als scheepvaart weinig vergevingsgezind ten opzichte van technische nalatigheden’

(Foto’s: ing. Willem Middelkoop, Amsterdam)

 

(FOTOBIJSCHRIFT)

Ir. C. den Hartog: ‘Technici blijven nodig om het basisprodukt verantwoord te kunnen blijven bieden, maar ze zijn veel minder bepalend voor de ontwikkeling dan vroeger.’

Willem Wagenaar (1994 13)Techniek moet rekening houden met menselijke feilbaarheid (Kop) Helaas controleert de mens de machine

WagenaarIMG_0128

KLM_747_(7491686916)
KLM Boeing 747-200B (PH-BUF) named The Rhine This aircraft would be destroyed in March 1977 in the Tenerife disaster.

 

DI 1994, nr. 13

(Rubriek)

OMSLAGARTIKEL

 

(Streamer)

INTERVIEW MET PROF. WAGENAAR + BEPAALDE TECHNISCHE SYSTEMEN NODIGEN UIT TOT MAKEN VAN FOUTEN + ANALYSE VAN BEKENDE RAMPEN

 

(Bovenkop)

Techniek moet rekening houden met menselijke feilbaarheid

 

(Kop)

Helaas controleert de mens de machine

 

(Intro)

Een botsing tussen twee vliegtuigen als op het vliegveld van Tenerife in 1977 zal zich nog wel eens voordoen. Dat meent de bekende Leidse hoogleraar prof.dr. W.A. Wagenaar. Het communicatiesysteem in de luchtvaart is sindsdien namelijk niet veranderd. Voor cruciale beveiliging wordt te veel vertrouwd op feilbare mensen. ‘Vaak uit angst voor techniek’, aldus Wagenaar. – Erwin van den Brink –

 

(Credit auteur)

De auteur is redacteur van ‘De Ingenieur’.

 

 

Van de rampen die zich voltrekken in de indus­trie en het transport zijn de meeste volgens de officiële statistieken te wijten aan menselijke fouten. Volgens prof.dr. W.A. Wagenaar, spreker tijdens de aanstaande Dies van het KIvI op 10 september 1994 in Groningen, is echter niet de be­stuurder of bedie­ner van een machine de ‘schuldige’, maar ligt de oorzaak bij de ontwerpers van een systeem waarin de mens ramp­zalige fouten kan maken. Tegen beter weten in laten we de mens liever de machine controleren in plaats van anders­om. Mensen doen een specifie­ke handeling gemiddeld één op de duizend keer fout. Machines laten het doorgaans minder dan één op de mil­joen keer afweten. ‘Emoties spelen een belangrijker rol dan inzicht’, aldus Wagenaar, hoogleraar psychologische functie­leer aan de Rijks­universi­teit Leiden.

‘Het treinongeluk op 30 november 1992 bij Hoofd­dorp is een prachtig voor­beeld van hoe we onszelf tech­nisch tekort doen. Er was een omleiding ge­maakt vanwege werk­zaamhe­den. De trein kon die plaats alleen veilig passeren bij ver­minderde snelheid. Daarvoor zijn twee manieren. Eén: je be­denkt een tech­nisch middel om die trein vaart te laten minde­ren. Twee, en deze weg is gekozen: je zegt tegen de bestuur­der dat hij vaart moet minderen. Die man moet dat onthouden en hij moet het ook doen. Dat leidt tot fouten. Op het moment dat hij op dat bewuste punt komt, moet hij zich herinneren: oh, hier ben ik op dat punt en moet ik vaart minde­ren.’

‘Automatische Trein Beveiliging is een mooi voorbeeld van de angst voor techniek. De ATB stopt geen treinen bij rood licht, de ATB stopt de trein als hij geen vaart mindert bij oranje licht. Zolang hij dat wel doet, kan hij daarna gewoon door rood rijden. En waarom dat nou is… In feite is het angst voor techniek. Bij werkzaamheden zoals bij Hoofddorp heeft men niet eens de mogelijkheid om de trein vanzelf te laten stoppen als hij geen vaart mindert. Dat is daar helemaal aan de mens overgelaten.’

‘Waar ik bezwaar tegen heb is dat als mensen dan iets fout doen, ze de schuld krijgen, terwijl je van tevoren weet dat ze nu eenmaal één op de duizend keer een fout maken. Als daar alles van afhangt, weet je dus dat er een keer een groot ongeluk gebeurt. En de reden dat het gebeurt is niet dat die mens zo slecht is en dus gestraft moet worden, maar dat als je mensen als essen­tiële veiligheidscomponent in een systeem opneemt, je dat risico van een ramp hebt inge­bouwd. De planners, de ontwerpers van zulke systemen zijn de ‘oorzaak’ van de ongelukken.’

 

Kwetsbare logica

De grootste ramp uit de luchtvaart op 27 maart 1977 bevestigt de stelling van Wagenaar. Op die datum botste op het vliegveld Los Rodeos van het Spaanse eiland Tenerife in mistig weer een star­tende KLM-jumbo op een over de startbaan taxiënde PanAm-jumbo. Wage­naar: ‘Je mag in de luchtvaart­communica­tie één vraag tegelijk stel­len, zodat je weet dat het antwoord alleen op die vraag kan slaan.’ Daar ging het fout.

De eerste offi­cier (co-piloot) van het KLM-vliegtuig zei tegen de verkeers­leiding dat de KLM-jumbo klaar was om te starten en vroeg – tegen de regel in – tege­lijk om een uit­vliegprocedu­re. De verkeersleiding gaf de KLM clearance voor de uitvliegprocedure, maar niet voor het opstijgen zelf. De KLM-vlie­ger las even later de uitvliegprocedure ter bevesti­ging voor aan de verkeersleiding en sloot af met de mede­deling dat de start nu was begonnen. De ver­keers­leiding begint dan terug te spre­ken met ‘OK…’ maar de rest van die zin gaat verloren doordat PanAm er door­heen praat – hetgeen óók tegen de regels is.

Wagenaar wijst op wat hij noemt de ‘kwetsbaarheid van het logisch rede­ne­ren.’ De KLM-gezagvoerder wist welis­waar dat behalve zijn eigen vlieg­tuig ook een PanAm-jumbo over dezelf­de start­baan moest taxiën, maar de verkeers­lei­ding had al geruime tijd geleden aan PanAm opgedra­gen de startbaan via ‘de derde af­slag’ te verlaten. Onder normale omstandigheden zou dat ook allang zijn gebeurd­. Het PanAm-vliegtuig reed echter de bedoel­de afslag voorbij omdat de bocht te scherp was voor zo’n groot vlieg­tuig. De bemanning was bovendien pas gaan tellen bij de tweede afslag, omdat de eerste door gepar­keerde vliegtuigen was ge­blokkeerd. Door de mist was dat vanuit de ver­keerstoren niet te zien. Ook de PanAm-bemanning paste een ‘logische redene­ring’ toe die onjuist bleek te zijn.

Dat dit kon gebeuren heeft de KLM-gezagvoerder, al logisch rede­ne­rend, niet kunnen voorzien. In ‘iets niet kunnen voorzien’ schuilt de inherente kwetsbaar­heid van de logische rede­nering.

PanAm interrumpeerde de dialoog tussen de verkeerstoren en het KLM-vliegtuig, omdat het in de mist de afslag van de startbaan niet kon vinden. Wagenaar: ‘De KLM-gezag­voerder leidde uit het ‘OK’ ten onrechte af dat hij voor beide acties, de uitvliegprocedure en de start zelf, toe­stem­ming had. Dat is de kern van de zaak.’ Was die KLM-gezag­voerder dus slecht opgeleid? Nee. ‘Als het overtre­den van een communicatievoorschrift tot zo’n grote ramp kan lei­den, moet je naleving ervan niet van mensen laten afhan­gen, want je weet van tevoren dat het dan een keer fout gaat­. Je weet alleen niet door wie en wanneer.’

 

Bizar

Het communicatiesysteem in de luchtvaart is sindsdien niet in essentie veranderd. Cruciale informatie wordt nog steeds vocaal overgedragen. ‘Dus we krijgen wéér zoiets’, aldus Wagenaar. ‘Dat systeem is niet goed. Een trein gaat niet weg zonder dat er een sein op groen staat, maar een vliegtuig wél. Waarom? Je kunt het technisch onmogelijk maken dat een vliegtuig zonder startklaring weg­gaat.’

Een hek, een drempel zoals in parkeergarages? ‘Inderdaad, als het is om te voorkomen dat iemand verzuimt een rijksdaalder te betalen, dán kan het. Als het gaat om honder­den mensenlevens, dan kan het niet. Dat is volstrekt bizar.’

Waarom wel in een parkeergarage en niet aan de oprit van een startbaan? ‘Men veronderstelt dat mensen weggaan zonder te betalen, omdat daar een goede reden voor is: het spaart geld. Men veronder­stelt dat piloten niet zullen starten zonder startklaring, omdat er een voorschrift is. Daarmee ontkennen we dat er wel eens een goede reden kan zijn om een voorschrift niet op te volgen. Dat KLM-vliegtuig moest helemaal niet op Tenerife zijn; het was uitge­weken. Het mistte. Ze konden niet weg. Toen opeens weer wél. Er was haast. Dan stel je twee vragen tege­lijk, zo gaan die din­gen.’

‘Het gaat hier om de kwetsbaarheid van de logische redenering.’ Aangezien PanAm nog op de startbaan reed, had de captain logisch redenerend tot de conclusie moeten komen dat hij nog niet kon starten. Omdat hij een aspect (mist) niet in zijn redenering betrok, kwam hij tot de verkeerde conclusie. Kwetsbaarheid betekent hier bepaalde aspecten over het hoofd zien. ‘Je krijgt dus in veel gevallen een andere redene­ring, die heel anders verloopt en die tot ver­keerde conclu­sies leidt.’

 

Fatale veronderstellingen

Een dergelijke syste­matiek is ook te her­kennen in de Eper incestzaak waarin Wagenaar als getui­ge­deskundige is opgetreden. Wagenaar: ‘In veel rechtszaken gaat het mij om hetzelf­de. De rechter gaat redene­ren over oorzaak en gevolg in een situatie waarin hij niet alle gege­vens heeft, sommige gege­vens helemaal niet waar zijn en andere gegevens waarschijnlijk zijn. Hoe kan een rechter in zo’n situatie tot een conclusie komen? Logisch gezien kan dat niet, maar dat is niet aanvaardbaar voor een samenleving, want dan zouden we geen rechtspraak hebben.’

‘De rechter gebruikt dus een short cut, heuristiek, een denkwijze die niet strikt logisch is, maar meestal wel tot het goede resultaat leidt en af en toe tot het verkeerde. Naar mijn smaak zou je in de rechtspraak bewijsregels nodig hebben die vooral de kans minimaliseren dat zulke heuristieken tot verkeerde conclusies leiden. Het Nederlandse bewijsrecht gaat er vanuit dat de rechter logisch redeneert, maar dat is onzin want dat kan niet. De eenvoudige regel die de rechter ervan zou kunnen weerhou­den om tot onlogische conclusies te komen, is dat hij in het vonnis moet beredeneren hoe hij tot zijn conclusie komt. Als je iemand dwingt om het op te schrijven, vallen hem of haar vaak opeens de schellen van de ogen. De wet schrijft voor dat rechters een vonnis motiveren. In de praktijk is dat almaar verwa­terd. De rechter geeft wel aan wat de be­wijsmid­de­len zijn, maar legt niet uit hoe die dingen eigenlijk iets bewijzen.’

Vaak kun je aan de stand van een afsluiter niet zien of hij open of dicht staat. Dat leidt tot fatale veronderstel­lingen. Rechtspraak is echter geen technisch, maar een mense­lijk systeem. Wagenaar: ‘Ook dan kun je het denkproces van mensen sturen door ze de juiste informatie aan te bieden. Aan een afslui­ter moet je kunnen zien of hij open of dicht staat. Evenzo moet een rech­ter bewijs niet verkrijgen door twee verdachten tegen elkaar te laten getui­gen.’ Die informatie is onbetrouwbaar. En toch gebeurt het. Als de rechtbank vermoedt dat het enige bewijs is te verwachten van twee verdachten van hetzelfde misdrijf, kan ze er twee aparte zaken van maken en die ge­lijktijdig behan­delen. Dat is niet goed, meent Wagenaar, maar ‘je kunt het probleem niet oplossen door te zeggen: verkeers­vliegers, scheepskapi­teins, rechters moeten dit of moeten dat. Je moet uitgaan van wat ze doen. En dáárbij een systeemontwerp maken dat tot veiligheid en betrouw­baarheid leidt, of het nu in de indu­strie, het transport of in de rechtspraak is. Rechters redene­ren nu eenmaal zo. Met welke randvoorwaarden kun je zorgen dat die redeneringen niet tot fouten leiden? Ga uit van het feilba­re gedrag van mensen. Neem het gedrag maar als onveranderlijk, niet te beïnvloeden.’

 

Feed-back

Die gedachtengang past Wagenaar ook toe op milieugedrag.

‘Je kunt wel een bord ‘maximum toegestane snelheid’ langs de weg plaatsen, maar ten eerste is het duur en ten tweede is het een open-eindfinanciering. Want je moet mensen niet alleen iets leren en ze controleren, je moet dat ook blijven doen.’

Dat gedrag niet te veranderen is, klinkt bijna defaitis­tisch. Wagenaar: ‘Ik vind het prachtig. Ik vind mensen niet zo slecht. Je zou haast zeggen dat mensen van nature een enorme weerstand hebben tegen leren en er is misschien ook wel een goede reden voor dat mensen zich niet al te gemakkelijk laten beïnvloeden. Wij hebben een aantal gedragspatronen die waardevol zijn als het gaat om overleven en die je niet ineens moet veranderen omdat je een uitzondering tegenkomt.’

Mensen die 365 dagen per jaar autorijden, trappen om te overleven hard op de rem bij een noodstop. Het is ze niet af te leren om in zo’n noodsituatie zachtjes te remmen als het die ene dag vriest en spekglad is. Het anti­blokkeersysteem is een mooi voorbeeld van techniek die wél aan­sluit op onveranderlijk ‘feilbaar’ mense­lijk gedrag.

Een ander voorbeeld. ‘Ik herinner mij een ongeluk met een installatie die altijd onder druk gehouden moest worden. Er was een meter met een verticale schaalverdeling van laag naar hoog en daarnaast zat een hendel die daarmee correspondeerde, dus hendel omhoog betekende druk omhoog. Op een gegeven moment viel de druk weg en door de intercom kwam de mededeling: meer druk! De man die de instal­latie bediende schrok op en drukte instinc­tief de hendel naar bene­den want drukken doe je meestal naar beneden.’

‘De ontwerper van mijn telefoon heeft een functie bedacht, namelijk doorschake­len, en die onder een bepaalde knop gebracht. Vervolgens is hij een bijpassend symbool gaan bedenken en is hij uitgekomen op twee pijl­tjes achter elkaar. Die hebben zodoende voor hem een eigen van­zelf­sprekend­heid gekregen. Maar ik redeneer als gebruiker in omgekeer­de richting. Ik zie twee pijl­tjes en begin daar bij te associren. Ont­werpers kunnen in een ont­werpproces niet nagaan hoe iemand redeneert zonder hun voorkennis. De meeste mensen gebruiken de meeste functies van een apparaat daarom nooit.’

‘Dat iemand iets fout ont­werpt is niet zo erg, het is zelfs onver­mijdelijk. Maar die fouten moeten op den duur verdwijnen door feed-back met de gebruiker, en dat moet je organiseren. Als je bij alles wat je op die manier te weten komt zegt dat de gebruiker dom is, dan heb je het feed­-backsys­teem doorgesneden.’

 

 

 

 

(KADER)

Scenario van een ramp

 

Er moet doorgaans onwaarschijnlijk veel fout gaan voordat zich een ramp voltrekt. Dat het onwaarschijnlijke tóch ge­beurt, komt doordat alle fouten op zichzelf niet alarmerend zijn.

Wagenaar geeft de analyse van een ramp weer in een schema van gelijktijdige en opeenvolgende oorzaken. Twee of meer gelijktijdige oorzaken leiden tot een gevolg dat op zichzelf weer een van de oorzaken is van een gevolg dat uiteindelijk uitmondt in een ramp. Als alle gelijktij­dige oorzaken zich moeten voordoen om het gevolg teweeg te brengen, is sprake van een ‘en’-poort. Als slechts één van de mogelijke oorzaken zich hoeft voor te doen is sprake van een ‘of’-poort.

In geval van veel ‘en’-poorten is de ramp onwaarschijnlijker, omdat dan veel meer fout moet gaan. Dat gebeurde vooraf­gaand aan het kapseizen van de veerboot Herald of Free Enter­prise op 6 maart 1987 tijdens het verlaten van de haven van het Belgische Zeebrugge. Er kwamen 180 mensen om het leven.

Wat ging er allemaal fout? De boegdeuren waren niet gesloten. De matroos die daar voor had moeten zorgen, was in slaap geval­len. Op het instrumentenpaneel op de brug was geen alarmlicht voor tijdens de vaart geopende boegdeuren (techniek) want het was goedkoper dat door een (feilbare) officier te laten con­troleren. De betreffende functionaris had op dat moment nét even andere dringende bezigheden.

Het schip was ontworpen voor de kadehoogte in Calais. De kade in Zeebrugge was lager, zodat de auto’s niet naar binnen konden rijden. Daarom had men ballasttanks laten vollopen zodat de boeg van het schip lager kwam te liggen. Er was haast en geen tijd om voor de afvaart de ballasttanks leeg te pompen. Vanwe­ge de haast gaf de kapitein volle kracht vooruit. Er ontstond daardoor een hogere boeggolf die door de lager dan normaal gelegen geopende deuren naar binnen spoelde.

Op 14 december 1982 verdronken vier mannen in ruim 6 van het motor­schip Farmsum toen de scheidingswand met ruim 5 brak, dat vol water bleek te staan.

Hoe kon het dat niemand dat wist? Achteraf weten we dat ruim 5 vol water was gelopen doordat ballastwater vanuit ruim 4 lekte. De stuurman zag welis­waar het peil in ruim 4 dalen, maar hij nam een andere oorzaak aan. Hij was namelijk bezig met het wegpompen van spoelwater uit ruim 6, toen hij zag dat een afslui­ter in de verkeerde stand stond. In die stand zou de pomp niet ruim 6 ledigen maar ruim 4. Kennelijk was per abuis bal­lastwa­ter uit ruim 4 weggepompt in plaats van spoelwater uit ruim 6.

De afslui­ter ver­schafte de stuurman een hypothese en het weggelopen water bevestigde die. Mensen aanvaarden hypo­thesen op grond van bevestigende informatie zonder de hypothese aan een kritische test te onderwerpen. In de praktijk blijkt de meest waarschijnlijke hypothese immers het vaakst correct te zijn. Deze denkwijze wordt dus zelden afgestraft.

Het aanvaarden van een diagnose snijdt de weg af naar het vinden van andere mogelijke oorzaken. Op dezelfde manier waren de operators van de kerncentrale op Three Mile Island, toen zij eenmaal in de overtuiging verkeerden dat er een overmaat aan koelwa­ter was, niet meer in staat te ontdekken dat juist koelwater weglekte.

De praktijk leert dat we net als de stuurman het liefst van (veronderstelde) oorzaak naar (manifest) gevolg redeneren: dus voorwaarts in de tijd (zie schema met ‘en’-poorten). Er zijn in de nucleaire technologie nogal wat pogingen gedaan om voorwaartsdenkende systemen te ontwikkelen. Die voorspellen de gevolgen van storingen op grond van een geïdealiseerd technisch model. De operator kent echter de aard van de storing niet, maar alleen het effect. Hij wordt pas echt geholpen indien het systeem helpt om vanuit het effect terug te redene­ren naar alle moge­lijke oorzaken (zie schema met ‘of’-poor­ten). Daarna kan men vooruitden­kend, vanuit elke mogelijke oorzaak afzonderlijk, nagaan welke oorzaak leidt tot het gecon­stateerde ef­fect.

 

 

(BIJSCHRIFTEN BIJ SCHEMA’S HOREND BIJ KADERSTUK)

Oorzaak en gevolg met ‘en’-poorten

(alle mogelijke oorzaken moeten zich voordoen)

 

Oorzaak en gevolg met ‘of’-poorten

(slechts één oorzaak hoeft zich voor te doen)

 

Oorzaak en gevolg bij ramp Herald of Free Enterprise

 

 

 

(QUOTE BIJ DIA PROF. WAGENAAR)

‘Als je mensen als essen­tiële veiligheidscomponent in een systeem opneemt, bouw je het risico van een ramp in’, prof. Wagenaar

(Foto: Michel Wielick, Amsterdam)

 

 

(BIJSCHRIFTEN)

 

(BIJ DIA’S GEKAPSEISDE BOOT)

Een fatale keten van kleine voorvallen gaat vooraf aan het kapseizen van de Herald of Free Enterprise in 1987; 180 mensen komen om het leven.

(Foto: ANP Foto, Amsterdam)

 

 

(BIJ DIA’S WRAKSTUKKEN VLIEGTUIG)

Op 27 maart 1977 botsen twee vliegtuigen op de startbaan van Tenerife op elkaar wegens slechte communicatie en verkeerde gevolgtrekkingen.

(Foto: ANP Foto, Amsterdam)

 

 

(BIJ FOTO’S TREINRAMP)

Prof. Wagenaar over de treinramp bij Hoofddorp, december 1992: ‘Bij werkzaamheden zoals bij Hoofddorp heeft men niet eens de mogelijkheid om de trein vanzelf te laten stoppen als hij geen vaart mindert. Dat is daar helemaal aan de mens overgelaten.’ (Foto: ANP Foto, Amsterdam)